本报讯（记者 魏李培 特约记者 郝金刚）近日，山东省卫生健康委印发《山东省住院患者出院计划项目实施方案》，以推动各医疗机构之间实现分工合作，让患者在不同的健康照护场所得到协调、延续的医疗照护，满足人们多元化、多层次的健康服务需求。山东省三级公立医院和二级公立综合医院根据工作实际，选择不少于50%的病区试点推进。

  出院计划是指以患者需求为导向，在患者及家属的配合下，通过多学科、多机构之间的协调合作，保障患者连续医疗服务顺利实施的一项全流程医疗服务，实施流程包括筛选服务对象、复评核查确认、制订和实施计划、接续服务与追踪评价成效4个步骤。

  该实施方案要求，病区出院计划项目小组应在患者入院24小时内完成对患者的筛查，优先选择再入院率高和出院后对医疗护理依赖度高的患者实施出院计划。初筛确定的出院计划项目对象，应于72小时内接受复评，评估内容包括患者的医疗与照护需求评估、家庭评估、社区及上门服务资源评估等。

  照护计划的拟订和实施主要分为院内阶段和院外（后）阶段。在院内阶段，重点是满足患者住院期间照护需求及进行出院后照护技巧的训练，结合患者病情和家属意愿拟订照护计划并协助安排，必要时组织多学科医疗团队其他成员提供会诊服务。在院外阶段，出院计划项目小组须确认患者回家后的主要照护者的相关安排、主要照护者照顾技巧、医疗辅助器械的准备情况以及相关社区资源的介绍，如居家护理、上门服务、日间照护等；对于拟转入其他机构接受照护者，应提供相关机构的信息及向接收机构提供患者相关资料，协助有效衔接患者的照护资料以方便进行后续照护。

  在接续服务与追踪评价成效阶段，若患者返家，项目小组须为患者提供用药清单，明确注明并告知患者用药种类及各种药物的用法、用量，以及出院后复查的时间、地点及内容。若患者转入其他机构接受照护，项目小组需向承接出院患者的医疗机构提供患者相关资料，并请该机构反馈患者接受照护的情况，还要定期电话随访了解患者的病情及接受的照护情况。

  据山东省卫生健康委医政处相关负责人介绍，患者出院计划项目旨在打造医疗机构、接续医疗机构、居家照护三位一体的“分级协同全链条服务模式”，优化护理资源的结构布局，促进优质护理资源下沉，提高优质护理资源的公平性和可及性，并带动患者向基层医疗卫生机构下沉。

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